Árbol de Causas – Explicación del Método

Método del Árbol de Causas – Aprende a Usarlo

Una de las herramientas más útiles para la Investigación de accidentes e incidentes, es el Método del Árbol de Causas. En esta oportunidad daremos la explicación de que es y cómo se aplica, para esto realizaremos un ejemplo práctico.

 

¿Qué es el Arbol de Causas?

El Método del Arbol de Causas es un Método para la investigación de accidentes, el mismo pretende identificar la serie de hechos que sucedieron antes del accidente y para poder determinar cuáles fueron las principales causas que dieron lugar a que el este se materializara.

 

¿Cómo Funciona?

El Árbol de causas parte del hecho principal (el accidente) y con una visión retrospectiva de los hechos, comienza a remontarse a través de los hechos hacia las causas de los accidentes. Una vez identificadas estas causas se podrá aplicar las medidas correctivas más apropiadas. Para conocer cómo se clasifican las causas en materia de prevención de accidentes visita nuestro artículo sobre el Mecanismo de un Accidente, o si quieres recordar conceptos basicos visita nuestro artículo sobre Que es Higiene y Seguridad.

Nota: Un aspecto clave para tener éxito en el empleo del Método de Arbol de Causas es la calidad de la información. Mientras más fresca y Objetiva sea la información recabada por el investigador, más precisos serán los resultados obtenidos.

PRIMERA ETAPA – Recolección de la información

Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio accidentado) son los principales testigos y por ende son los que proporcionaran la información más relevante. Cuando la investigación del accidente se realiza con mucha posterioridad, quienes tenían la información más importante comienzan a olvidarse como sucedieron realmente las cosas y suelen añadir sus interpretaciones personales y/o juicios de valor, y decir cosas como: – Nunca presta atención en su trabajo. – Fue su mala fortuna. -Siempre está holgazaneando. – No sabe trabajar correctamente. Entre otras cosas.

Nota: Hay que olvidarse de las interpretaciones personales y los juicios de valor.

Inmediatamente después del accidente se debe obtener los testimonios clave e identificar los Hechos, tales como: acciones, decisiones, sucesos habituales y fuera de lo habitual como así también otras situaciones que estuvieron entorno al accidente.

Nota: Es importante recordar que para la investigación de accidentes siempre el objetivo será encontrar las Causas y no Responsables.

SEGUNDA ETAPA – Construcción del Árbol

Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el Árbol:

Nota: Un Hecho Permanente es un factor que no varia, este puede ser una caracteristica del ambiente o de las personas.

Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda partiendo del último hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el anterior, para ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:

¿Cuál fue el último Hecho?
¿Que fue necesario para que se produzca este último hecho?
¿Fue necesario algún otro hecho más?

La vinculación podrá representarse de las siguientes formas:

Vinculación: Para que ocurra el hecho «B» fue necesario que ocurriera el hecho «A». Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue necesario que lloviera(A).

Conjución: Para que ocurra el hecho «C» fue necesario que ocurrieran los hechos «A» y «B». Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue necesario que lo Nosotros lo Publicáramos (A) y que tu lo hayas encontrado (B).

Disyunción: Para que ocurran los hechos «C» y «B» fue necesario que ocurra el hecho «A», en este caso dos hechos ocurren por una sola causa. Ejemplo: Para que tu Automovil se dañe (C) y tu te lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).

Nota: la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben ser vinculadas.

TERCER ETAPA – Gestión de la Información

Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a que el accidente ocurriera, en primera instancia se realizaran las correcciones de las Causas Inmediatas y se procedera a la realizacón de un informe donde tambien se identificaran los Factores potenciales de Accidentes y propondremos el rediseño de la tarea apuntando siempre a las Causas de Raiz.

Nota: Para que comprendas mejor ciertos conceptos te recomendamos que leas nuestro articulo sobre El Mecanismo de un Accidente.

 

Ejemplo Práctico

Realizaremos una investigación usando el Método del Árbol de Causas acerca de un accidente ocurrido en una empresa. El mismo se tratara sobre una Caída a distinto Nivel sufrida por “Pedro”, un operario de mantenimiento:

Luego del Accidente se procedió a la recolección de la información y elaboración de un Informe de Accidente:

Pedro empleado de mantenimiento recibió la orden de su Jefe de sección para efectuar la reparación de una avería en el techo de la empresa. Pedro procedio a usar la escalera de mano para dirigirse a reparar la avería, el mismo no hizo uso del correspondiente elemento de protección personal para realizar la tarea. Pedro afirmo sentirse mareado y perdió el equilibrio mientras que no pudo sostenerse de ninguna parte. Pedro cayó de las escaleras y a consecuencia de eso se fracturo la pierna.

Observaciones del Accidente:

Pedro sufría de Vértigo a las alturas
El Programa de Capacitación no contempla trabajos en altura.

Entonces se Identificamos los Hechos (y los hechos permanentes) más relevantes que se obtuvieron del anterior informe. Los mismos son hechos totalmente comprobables y adquirieron el carácter de objetivos en esta investigación.

1) Pedro sube las escaleras de mano
2) Pedro no usa arnés
3) Pedro se fractura la pierna
4) Pedro sufre de vértigo a las alturas
5) El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar una avería en el techo
6) Durante el trabajo Pedro se mareado
7) Pedro perdió el equilibrio
8) Pedro no puede sostenerse de ninguna parte
9) Pedro cae de la escalera
10) El programa de capacitación no contempla capacitación sobre trabajos en altura

Dados los Hechos se procede a la construcción del Árbol:

Hacia el lado izquierdo, podemos observar que el Método del Árbol de Causas nos ayudó a identificar cuáles son los hechos o causas principales que dieron lugar a que el accidente ocurriera. De este pequeño y simple ejemplo hay bastante tela para cortar, ya que por un lado se pueden identificar causas inmediatas tales como el hecho de que Pedro no haya utilizado arnés, lo cual es constituye una acción insegura. También se debelan indicios de causas básicas como el hecho de que un trabajador realice una tarea para la cual no presenta la aptitud requerida o falencias en el programa de capacitación.

Conclusión:

Para terminar de gestionar la investigación de manera correcta se deberá aplicar las Medidas Correctivas más apropiadas como tambien las medidas Preventivas para que el accidente no vuelva a suceder. Es importante luego, concentrarse en los Factores Potenciales de accidentes para eliminar las causas desde la raíz. Quizá este último sea el más difícil pero con el compromiso de la empresa y la buena gestión del responsable de seguridad se puede lograr.

Gracias por leer nuestro artículo sobre Árbol de Causas – Explicación del Método Los invitamos a opinar acerca de qué medidas aplicarían para el ejemplo dado y cuales creen que son los principales factores potenciales de accidentes.

Imagen de encabezado: jugando con la lupa-por:malglam-(CC BY-NC 2.0)